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國家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，為不斷完善政策設(shè)計，推進(jìn)改革走深走實，近日國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》。 《辦法》的基本架構(gòu)共八章三十九條，對按病種付費有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進(jìn)行了明確，突出了三個方面的規(guī)范：一是規(guī)范總額預(yù)算管理，要求合理編制支出預(yù)算，在此基礎(chǔ)上確定按病種付費總額，強(qiáng)調(diào)總額預(yù)算的剛性。二是規(guī)范分組方案制定和調(diào)整。明確分組方案的制定主體、分組框架、數(shù)據(jù)和意見支撐、調(diào)整內(nèi)容等，原則上要求分組方案兩年調(diào)整一次。三是規(guī)范核心要素和配套措施。厘清了權(quán)重、費率、支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)涵，要求核心要素確定中醫(yī)保部門要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商，達(dá)成一致。規(guī)范醫(yī)保支付相關(guān)的配套措施，包括特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布等，提高醫(yī)保支付的科學(xué)水平?！掇k法》還明確將按病種付費相關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，加強(qiáng)改革成效監(jiān)測評估，強(qiáng)化基金監(jiān)管，完善醫(yī)保信息平臺建設(shè)等，提升按病種付費的標(biāo)準(zhǔn)化水平。 分組方案是按病種付費改革的重要技術(shù)支撐，關(guān)系醫(yī)保支付的科學(xué)性和合理性，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常關(guān)心，《辦法》專章對病種分組方案的制定和調(diào)整相關(guān)程序進(jìn)行了詳細(xì)說明，以期穩(wěn)定地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分組優(yōu)化的預(yù)期。一是明確國家醫(yī)保局是分組方案制定和調(diào)整的主體。2019年啟動按病種付費改革試點開始，國家醫(yī)保局就制定了全國統(tǒng)一的病種付費技術(shù)規(guī)范，印發(fā)了國家版本的DRG分組方案和DIP病種庫，要求DRG付費地區(qū)的核心分組要與國家版保持一致，DIP付費地區(qū)的病種分組規(guī)則與國家保持一致，目的就是實現(xiàn)全國層面技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)范，地區(qū)之間病種可比較可分析。同時，地方可對DRG細(xì)分組等進(jìn)行本地化，也兼顧了地方實際。二是明確分組方案的基本框架?！掇k法》從政策層面對分組框架進(jìn)行明確，其中DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細(xì)分組三個層次，DIP病種庫包括了核心病種和綜合病種，其中核心病種是主要付費單元，病例數(shù)在臨界值以下的再次進(jìn)行收斂形成綜合病種，作為核心病種付費單元的補(bǔ)充。三是明確制定和調(diào)整分組方案的程序。客觀發(fā)生的歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的意見建議是分組方案調(diào)整的重要支撐。國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺采集數(shù)據(jù)，形成病種分組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，同時建立意見收集反饋機(jī)制，常態(tài)化收集相關(guān)方對分組方案的意見建議，及時將有參考價值的吸收到新版分組中，使分組結(jié)果更加貼近臨床實際。四是明確了調(diào)整內(nèi)容和周期。DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點調(diào)整核心分組和細(xì)分組。DIP病種庫調(diào)整，重點包括核心病種和綜合病種。原則上分組方案每兩年調(diào)整一次。